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Planes medicos

¿Qué es un seguro de gastos médicos mayores y cómo funciona?

El ser humano es, desde siempre, propenso a accidentes y a enfermedades de todo tipo y a todo nivel. Y a veces, atender algunos de ellos resulta demasiado caro y puede generar muchos problemas financieros. El seguro de gastos médicos busca ser un equilibrio en eso.

¿Pero qué es concretamente un seguro de gastos médicos mayores?

Se trata de un contrato que brinda seguridad financiera ante gastos de atención médica en caso de surgir algún imprevisto, como un accidente o una enfermedad, buscando que no se cree un desequilibrio financiero del asegurado.

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¿Qué cubren?

Las coberturas varían de acuerdo a la compañía que contrates. Pero en general,  un seguro de gastos médicos mayores abarca desde gastos de hospitalización, atención médica, intervenciones quirúrgicas, medicamentos y análisis clínicos, entre otros servicios profesionales. 

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Otras cuestiones a considerar cuando vayas a contratar un seguro médico son los datos que debes proporcionar y la terminología, que a veces resulta compleja para comprender bien a bien lo que está inscrito en la póliza y que será crucial para saber si es el seguro adecuado para tus necesidades.

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A la hora de contratar tu seguro te van a cuestionar sobre tu salud, si tienes algún padecimiento y/o enfermedad crónica. De dar una respuesta falsa en este sentido podría afectar la validez de tu póliza.

Debes hacerte una idea de la suma asegurada que requieres, eso dependerá de tu edad y perfil y de la mano, el nivel de cobertura que deseas. 

En cuanto a los conceptos, debes tener en cuenta los siguientes:

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1. Prima (Premium):

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Se refiere a la cantidad que debes pagar a tu compañía aseguradora para mantener la cobertura. En el costo de un seguro de gastos médicos, esto es lo primero que debes considerar, asegurándote de equilibrarlo con otros gastos como el copago, el deducible y el coseguro.

De acuerdo con el ciclo de pago, la prima se clasifica en única (un solo pago durante la vigencia del contrato) y periódica (pago mensual, semestral, anual, etc.). Ten en cuenta que a través de la prima que todos pagan es como se sustenta el seguro.

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2. Copago (Copay):

 

El seguro de gastos médicos puede incluir copagos, que es una pequeña suma de dinero abonada cada vez que se utiliza un servicio médico. El plan de seguro podría exigir el copago por una visita médica o por un medicamento con receta, aunque la aseguradora pague el resto después.

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3. Deducible (Deductible):

 

Se refiere a la cantidad de dinero que tu pagarás antes de que la aseguradora reembolse esa cantidad por reclamos médicos cubiertos al provvedor, o que es lo mismo decir, antes que la aseguradora pague un servicio médico parcial o completamente.

Toma en cuenta que no todos los planes de seguro lo requieren, pero si tu eliges un plan con un deducible alto pueden reducir sus primas mensuales. Eso sí, se recomienda que el deducible no supere el 5% de su ingreso bruto anual.

 

4. Coseguro (Coinsurance):

 

Es la cantidad que tu debes pagar por los servicios médicos después de cubrir el copago o deducible de su plan de seguro. Por ejemplo: la aseguradora limita la cobertura de ciertos servicios a 80% de los cargos. Entonces, los beneficios del seguro cubrirían 80% del cargo por unos rayos x, mientras que el beneficiario pagaría el 20% restante, incluso si ya pagó su deducible.

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5. Límite de gastos de bolsillo (Max out of pocket):

 

Esta es la cantidad límite que tu pagarás por los servicios en un año de plan. Una vez que pagaron los costos por su cuenta (generalmente a través de deducibles, copagos o coseguro), la compañía de seguros cubre los gastos al cien por ciento por cualquier servicio médico adicional.

Te recordamos que puedes hacer uso de tu seguro de gastos médicos mayores cuando el total de los gastos derivados en una enfermedad o accidente son mayor que el deducible para ser considerado como un gasto médico mayor.

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6. Red de proveedores (Network):

Existen varios tipos de organizaciones de proveedores que trabajan en conjunto para poder ofrecer descuentos y flexibilidad en el suministro de servicios médicos como hospitalización, cirugías, atención médica primaria y especializada, medicamentos recetados, exámenes diagnóstico entre otros. Estas organizaciones son comumente conocidas como redes. Usted podra elegir un plan médico que este adscrito a una de estas. Dentro las principales estan las redes llamadas HMO, PPO y EPO. Algunas de ellas se explican a continuación.

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Redes HMO, PPO y EPO: ¿Cuál es la adecuada para usted?

Hay que tomar muchas decisiones a la hora de elegir un plan de seguro médico. Una de las primeras decisiones que tendrá que tomar es qué tipo de plan es adecuado para usted.

¿Probablemente escuchó los términos Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO), Organización de Proveedores Preferidos (PPO) y Organización de Proveedores Exclusivos (PPO), pero no entiende realmente las diferencias entre los dos?

¿Cuál es la más económica? ¿Cuál ofrece la cobertura que usted necesita?

Para ayudarle a decidir, hemos creado un sencillo cuadro comparativo que explica las características básicas de los planes HMO y PPO. Una vez que entienda mejor cada tipo de plan y cómo funciona, será mucho más fácil elegir el mejor plan para usted y para su familia.

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¿Cúal es la decisión correcta entre un plan HMO, PPO y EPO?

Al elegir un plan HMO,PPO o EPO, decide si tu prioridad son los ahorros mensuales o el acceso a una variedad más amplia de proveedores de cuidado de la salud. Si deseas obtener los beneficios de los posibles ahorros que puede ofrecer un plan HMO, deberás recibir cuidados con proveedores dentro de una red limitada. Si, por lo general, tu salud es buena y no prevés necesitar cuidados de ningún proveedor o especialista fuera de la red, un plan HMO puede ser la opción indicada para ti.

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