SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES

Planes esenciales para su salud y finanzas

¿Qué es un seguro de gastos médicos mayores y cómo funciona?

El ser humano es, desde siempre, propenso a accidentes y a enfermedades de todo tipo y a todo nivel. Y a veces, atender algunos de ellos resulta demasiado caro y puede generar muchos problemas financieros. El seguro de gastos médicos busca ser un equilibrio en eso.

“Más vale prevenir que lamentar”, esta frase aplica para el seguro de gastos médicos mayores, pues bajo la premisa de que todos somos propensos a accidentes y enfermedades, se recomienda que la población cuente con alguno, a pesar de contar con el seguro de una institución pública.

Y, ¿qué es concretamente un seguro de gastos médicos mayores? Se trata de un contrato que brinda seguridad financiera ante gastos de atención médica en caso de surgir algún imprevisto, como un accidente o una enfermedad, buscando que no exista un desequilibrio económico del asegurado.

¿Qué cubren? Las coberturas varían de acuerdo a la compañía que contrates. Por ejemplo, en el caso de accidentes, algunas pólizas ofrecen no pagar deducible en caso de un accidente.

Pero en general,  un seguro de gastos médicos mayores abarca desde gastos de hospitalización, atención médica, intervenciones quirúrgicas, medicamentos y análisis clínicos, entre otros servicios profesionales. Esto dependerá de la compañía aseguradora y del plan que contrates. 

Pero además, puede incluir el servicio médico a domicilio, medicina alternativa, tratamientos dentales básicos o atención psicológica, aunque muchas veces estos derechos se desconocen, por eso, los expertos recomiendan que leas con mucho cuidado todas las especificaciones y los requisitos que piden.

Además de tener en cuenta todo lo anterior, es importante que consideres que los seguros tienen periodo de espera, es decir, no cubren de manera inmediata al asegurado.

Otras cuestiones a considerar cuando vayas a contratar un seguro médico son los datos que debes proporcionar y la terminología, que a veces resulta compleja para comprender bien a bien lo que está inscrito en la póliza y que será crucial para saber si es el seguro adecuado para tus necesidades.

A la hora de contratar tu seguro te van a cuestionar sobre tu salud, si tienes algún padecimiento y/o enfermedad crónica. De dar una respuesta falsa en este sentido podría afectar la validez de tu póliza.

Debes hacerte una idea de la suma asegurada que requieres, eso dependerá de tu edad y perfil y de la mano, el nivel de cobertura que deseas. 

En cuanto a los conceptos, debes tener en cuenta los siguientes:

1. Prima (Premium):

Se refiere a la cantidad que debes pagar a tu compañía aseguradora para mantener la cobertura. En el costo de un seguro de gastos médicos, esto es lo primero que debes considerar, asegurándote de equilibrarlo con otros gastos como el copago, el deducible y el coseguro.

De acuerdo con el ciclo de pago, la prima se clasifica en única (un solo pago durante la vigencia del contrato) y periódica (pago mensual, semestral, anual, etc.). Mientras que se clasifica en fija (la cantidad de pago se mantiene constante) y variable (la cantidad a pagar varía) según el valor de la prima.

Ten en cuenta que a través de la prima que todos pagan es como se sustenta el seguro.

2. Copago (Copay):

 

El seguro de gastos médicos puede incluir copagos, que es una pequeña suma de dinero abonada cada vez que se utiliza un servicio médico. El plan de seguro podría exigir el copago por una visita médica o por un medicamento con receta, aunque la aseguradora pague el resto después.

3. Deducible (Deductible):

 

Se refiere a la cantidad de dinero que tu pagarás antes de que la aseguradora reembolse esa cantidad por reclamos médicos cubiertos, o que es lo mismo decir, antes que la aseguradora pague un servicio médico parcial o completamente.

Toma en cuenta que no todos los planes de seguro lo requieren, pero si tu eliges un plan con un deducible alto pueden reducir sus primas mensuales. Eso sí, se recomienda que el deducible no supere el 5% de su ingreso bruto anual.

 

4. Coseguro (Coinsurance):

 

Es la cantidad que tu debes pagar por los servicios médicos después de cubrir el copago o deducible de su plan de seguro. Por ejemplo: la aseguradora limita la cobertura de ciertos servicios a 80% de los cargos. Entonces, los beneficios del seguro cubrirían 80% del cargo por unos rayos x, mientras que el beneficiario pagaría el 20% restante, incluso si ya pagó su deducible.

5. Límite de gastos de bolsillo (Max out of pocket):

 

Esta es la cantidad límite que tu pagarás por los servicios en un año de plan. Una vez que pagaron los costos por su cuenta (generalmente a través de deducibles, copagos o coseguro), la compañía de seguros cubre los gastos al cien por ciento por cualquier servicio médico adicional.

Te recordamos que puedes hacer uso de tu seguro de gastos médicos mayores cuando el total de los gastos derivados en una enfermedad o accidente son mayor que el deducible para ser considerado como un gasto médico mayor.

6. Red de proveedores (Network): existen varios tipos de organizaciones de proveedores que trabajan en conjunto para poder ofrecer descuentos y flexibilidad en el suministro de servicios médicos como hospitalización, cirugías, atención médica primaria y especializada, medicamentos recetados, exámenes diagnóstico entre otros. Estas organizaciones son comumente conocidas como redes. Usted podra elegir un plan médico que este adscrito a una de estas. Dentro las principales estan las redes llamadas HMO, PPO y EPO. Algunas de ellas se explican a continuación.

Redes HMO, PPO y EPO: ¿Cuál es la adecuada para usted?

Hay que tomar muchas decisiones a la hora de elegir un plan de seguro médico. Una de las primeras decisiones que tendrá que tomar es qué tipo de plan es adecuado para usted.

¿Probablemente escuchó los términos Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO), Organización de Proveedores Preferidos (PPO) y Organización de Proveedores Exclusivos (PPO), pero no entiende realmente las diferencias entre los dos?

¿Cuál es la más económica? ¿Cuál ofrece la cobertura que usted necesita?

Para ayudarle a decidir, hemos creado un sencillo cuadro comparativo que explica las características básicas de los planes HMO y PPO. Una vez que entienda mejor cada tipo de plan y cómo funciona, será mucho más fácil elegir el mejor plan para usted y para su familia.

¿Cúal es la decisión correcta entre un plan HMO, PPO y EPO?

Al elegir un plan HMO,PPO o EPO, decide si tu prioridad son los ahorros mensuales o el acceso a una variedad más amplia de proveedores de cuidado de la salud. Si deseas obtener los beneficios de los posibles ahorros que puede ofrecer un plan HMO, deberás recibir cuidados con proveedores dentro de una red limitada. Si, por lo general, tu salud es buena y no prevés necesitar cuidados de ningún proveedor o especialista fuera de la red, un plan HMO puede ser la opción indicada para ti.

Si estás satisfecho con tu equipo médico actual y ellos no pertenecen a la red, puedes optar por un plan PPO. Te permite ver a médicos fuera de la red, a pesar de tener que pagar más por la comodidad.

La diferencia entre los planes HMO y PPO es la cantidad de proveedores de cuidado aprobados a los que puedes acceder y el costo asociado por hacerlo. Los planes HMO exigen que un PCP administre tu atención, pero también son algunos de los más eficientes en costos. Con los planes PPO, puedes acceder a proveedores fuera de la red, además de especialistas, sin primero obtener un referido; pero al hacerlo, deberás pagar una prima mensual más alta.

En cuanto a los planes de la red EPO, estos ofrecen algunas ventajas tanto de las dos redes ya mencionadas: no tan económicos (la mayoria de las veces) como los planes HMO, ofrecen cierta flexibilidad vista en los planes PPO, como la elección de tus médicos especialistas. Sin embargo, no podras "salir" de la red a menos que cubras todos los gastos por servicios medicos en su totolaidad de tu bolsillo.

Al elegir un plan HMO,PPO o EPO, decide si tu prioridad son los ahorros mensuales o el acceso a una variedad más amplia de proveedores de cuidado de la salud. Si deseas obtener los beneficios de los posibles ahorros que puede ofrecer un plan HMO, deberás recibir cuidados con proveedores dentro de una red limitada. Si, por lo general, tu salud es buena y no prevés necesitar cuidados de ningún proveedor o especialista fuera de la red, un plan HMO puede ser la opción indicada para ti.

Si estás satisfecho con tu equipo médico actual y ellos no pertenecen a la red, puedes optar por un plan PPO. Te permite ver a médicos fuera de la red, a pesar de tener que pagar más por la comodidad.

La diferencia entre los planes HMO y PPO es la cantidad de proveedores de cuidado aprobados a los que puedes acceder y el costo asociado por hacerlo. Los planes HMO exigen que un PCP administre tu atención, pero también son algunos de los más eficientes en costos. Con los planes PPO, puedes acceder a proveedores fuera de la red, además de especialistas, sin primero obtener un referido; pero al hacerlo, deberás pagar una prima mensual más alta.

En cuanto a los planes tipo EPO, considerada como una híbrida de las dos redes ya mencionadas, ofrecen algunas de las mejores ventajas de ambas. Aunque no tan económicos como los planes HMO ( la mayoria de las veces ), disfrutan de cierta flexibilidad ofrecidas en los planes PPO a un coste mucho menor, como es la elección de tus médicos especialistas. Sin embargo, no podrás "salir" de la red a menos que cubras todos los gastos por servicios médicos de tu bolsillo, en su totolaidad.